Fıtık (Herni)

Fıtık, toplumda çok yaygın olarak kullanılan bir kelimedir. Kelimenin kökeni Arapçadır. Bu makalemde fıtıkla ilgili bilgiler vereceğim. Nedenleri, belirtileri ve tedavi yöntemleri dahil aklınıza gelebilecek her şey..

Fıtık, tedavisi olan bir hastalıktır..

Fıtık, karın içeriğinin bir kısmının karın duvarındaki zayıf bir noktadan dışarı doğru çıkmasıdır.

Pek çok fıtık asemptomatiktir, ancak komplikasyon geliştiğinde ağrıya neden olur ve acil cerrahi müdahale gerektirir. Teşhis kliniktir. Tedavi elektif cerrahi onarımdır.

karın duvarındaki yırtıktan çıkan iç organların cilt altında bir şişlik oluşturmasıdır. Şişlik zaman zaman oluşur ve kaybolur. Ayağa kalkınca, öksürünce, ıkınma ile şişlik ortaya çıkar, sırt üstü uzanınca kaybolur. Yatınca şişliğin kaybolma nedeni, fıtık kesesi içindeki organların karın içine geri dönmesidir.

Karın duvarında şişliği yapan iç organlar sıklıkla bağırsaklardır. Fıtığın ilerleyen döneminde şişlik sürekli bir hal alır ve hasta rahatlamak için eli ile fıtığı içeri iter.

Karın duvarı fıtıkları doğumsal veya sonradan oluşan bir zayıf noktadan çıkar. Kasık fıtıkları, göbek fıtıkları ve göbek çevresi fıtıkları doğumsal olarak zayıf bir noktadan çıkan fıtıklara örnektir.

Sonradan oluşan zayıf noktalar ise, ameliyat yerleridir. Daha önce ameliyat edilmiş yerde ortaya çıkan fıtıklara kesi yeri fıtıkları denir. Bu kişilerde karın içi basıncı ani olarak artıran ağır kaldırma, kronik kabızlık, öksürük, ıkınma, idrar zorluğu gibi durumlar mevcut fıtığın oluşumunu ve ortaya çıkışını kolaylaştırır.

Fıtık

Fıtık Neden Olur

Karın duvarı fıtıklarının yaklaşık % 90’ı kasık fıtıklarıdır. Kasık fıtıkları daha çok erkeklerde görülür.Göbek fıtıkları göbek çukuru içinden çıkan fıtıklardır. Göbek çukuru da, kasık kanalı gibi, karın duvarının doğumsal zayıf bölgelerinden birisidir. Göbek fıtıkları daha çok kadınlarda görülür. Göbek çevresi fıtıkları nispeten az görülür ve göbek fıtıkları gibi düşünmek gerekir. Kesi yeri fıtıkları daha önceden ameliyat olmuş kişilerde, kesi yerinin üstünde olur.

Bütün karın duvarı fıtıklarının tedavisi cerrahidir. Fıtıkların oluş biçimini araç lastiğinde görülen balonlaşmaya benzetebiliriz. Aracın sert dış lastiği karın duvarındaki güçlü adaleler; ince olan iç lastik de barsaklar gibidir. Genel olarak dış lastik iç lastiği koruyacak ve içeride kalmasını sağlayacak güçtedir ancak bir zayıf nokta oluştuğunda, iç lastik dışa doğru balonlaşır. Bu durum zayıf bir karın duvarında fıtık oluşumuna çok benzer.

Genel olarak, fıtıkların oluşmasına neden olan faktörler şöyledir:

• Genel Doku zayıflığı
• Karındaki zayıf noktalar. Karının içerisine giren ve çıkan oluşumlardan dolayı delikler ve zayıf noktalar oluşur.
• Gelişimsel hastalıklar
• Genetik Kolajen hastalığı
• Travma. Sert ve künt darbeler
• Yaşlanma ve Gebelik nedeniyle oluşan doku zayıflığı
• Primer Sinir ve Kas hastalıkları
• Karın içi basınç artışı

Karmaşıklığa göre fıtık tipleri

• Gizli – klinik olarak saptanamaz; şiddetli ağrıya neden olabilir
• Redükte edilebilir – İndirgenebilir – beliren ve kaybolan bir şişlik
• Redükte edilmeyen – İndirgenemez – kaybolmayan şişlik, yüksek komplikasyon riski
• Boğulmuş – kanlanması azalan ağrılı şişlik, acil ameliyat gerektirir
• Enfarktüs – fıtık içeriği kangrenli olduğundan, yüksek mortalite

Fıtık Tanısı

Basit bir muayene ile her hekim karın duvarı fıtığını anlayabilir. Göbek ve kesi yeri fıtıklarının tanısı çok kolaydır. Hastaların da önemli bir kısmı kendilerinde fıtık geliştiğini fark ederler. Göbeğin içinden çıkan fındık büyüklüğünde şişlik zaman zaman da ağrı yapabilir. Kesi yeri fıtıkları ise, daha önce ameliyat geçiren kişilerde, ameliyat izinin hemen üstünde oryaya çıkar.

Fıtığın oluşturduğu şişlik çok tipik ayağa kalkınca veya karın içi basıncı arttıran manevralarla belirginleşirken, sırt üstü yatmakla, kaybolur. Göbek ve kesi yeri fıtıkları, bazı hastalarda karın ağrıları ve şişkinlik yapabilir. Yemeklerden sonra ortaya çıkan bu ağrılar kramp şeklinde ancak hafif şiddette olup bazen de kabızlık yapabilir. Bütün bu yakınmalar barsakların fıtık kesesi içinde zaman zaman geçici sıkışmasıyla ortaya çıkar.

Daha çok sporcularda veya atletik yapılı kişilerde henüz başlangıç aşamasındaki kasık fıtıkları, şişlik olmaksızın kronik ağrı ile ortaya çıkabilir: nokta fıtığı. Bu durumda hastaya kasık bölgesine ultrasonografi ile bakıp barsakların fıtık kanalına girip girmediği ve ağrıya neden olacak başka bir patoloji olup olmadığı araştırılabilir. Sporcularda görülen adale yırtıkları da ağrılı nokta fıtıklarıdır ancak ultrasonografi burada yeterli olmaz, sporcu fıtıklarının tanısı için MR tetkiki gerekir.

Kimlerde görülür

Fıtıklar her yaştan kadın ve erkekte görülebilir. Yeni doğan çocuktan ileri yaştaki kişilere kadar herkes de görülebilen bir hastalıktır fıtık. Tüm fıtıkların % 90’ı kasık fıtıklarıdır. Göbek ve kesi yeri fıtıkları geri kalan %10’luk kesimi oluşturur. Kasık fıtıkları erkeklerde, göbek fıtıkları kadınlarda daha sık görülür.

Gebelik dönemi kadınlarda göbek fıtığının ortaya çıkmasını tetikler. Laparoskopik ameliyatlardan sonra görülen trokar yeri fıtıkları da bir çeşit kesi yeri fıtığıdır (Port Yeri İnsizyonel Herni). Fıtık, egzersizle, kilo vermekle veya ilaç tedavisi ile yok olmaz. Fıtıklar kendi hallerine bırakılmakla düzelmez. Fıtık tanısı konduktan sonra en kısa sürede onarılması iyi olur.

Fıtık Riskleri

Tedavi edilmemiş fıtıklar, barsak düğümlenmesi ve sonraki aşamada da barsak gangrenine yol açar. Boğulma nedeni, barsağın kendi etrafında dönüp fıtık kanalına sıkışmasıdır. Bunun fark edilmediği hallerde ise, kan dolaşımı bozulan barsaklarda gangren olur ve basit bir fıtık hastalığı acil ameliyat gerektiren çok ciddi sağlık sorunlarına yol açabilir.

Ayrıca boğulmuş kasık fıtığı erkeklerde testislerin de zarar görmesine neden olabilir. Fıtığın bilinen tek tedavi yöntemi cerrahidir. Fıtığa neden olan karın duvarındaki fiziki bir durum olan yırtığın, yine fiziki olarak kapatılması tek çaresidir. Bazı hastalar fıtık bağı veya korse kullanmakla biraz rahatladıklarını hissedebilir ancak bunlar fıtığın tedavisine katkı sağlamaz, fıtığın oluşturduğu olası risklerden de korumaz.

Dual Mesh (Yama) Reaksiyonu Ameliyatı

Dual mesh nedir?

Önce Dual mesh’in özellikleri hakkında birkaç hususa değinmekte yarar olduğunu düşünüyorum.

Dual mesh (kompozit) veya iki taraflı mesh karın duvarı fıtıklarında kullanılan bir çeşit yamadır. Genelde büyük fıtıklarda, tekrarlayan fıtıklarda veya karın zarı (fasia) çok zayıf olan hastalarda tercih edilmektedir.

Bu yamaların en önemli özelliği ise iki tarafının ayrı yüzeylere sahip olmasıdır. İç tarafı kaygan ve yumuşak özellikte olup barsakların ve diğer karı için organların üstüne yayılır, dış tarafı ise karın zarı ve cilt altı derin dokularla etkileşim gösterir ve bütünleşir özelliklere sahiptir. Diğer yama türlerine göre dual meshlerde reaksiyon ve rejeksiyon durumu çok nadirdir.

dual mesh doğal yama

Merkezimize ileri tetkik ve tedavi amacıyla başvuran 35 yaşındaki bayan hastamızda yaklaşık 4 yıl önce başka bir merkezde göbek fıtığı nedeniyle kapalı (laparoskopik) yöntemle Dual Mesh fıtık (herniyoplasti) ameliyatı yapılmış. Hastamız ameliyat sonrası giderek artan karın ağrısı, kabızlık ve halsizlik şikayetlerinden yakınmakta olup son 2 haftada ise göbeğinin sağ kısmında yumruk kadar sert bir şişlik olduğunu ifade etti.

Hastamızda yaptığımız detaylı fiziki karın muayenesinde sağ peri umbilikal bölgede yaklaşık 5×8 mm ebadında sert kısmen hareketsiz kitle tespit edildi. Ayrıca hastamızın göbek hizasında ileri derece hassasiyet mevcuttu. Hastamızın çekilen tüm batın tomografisinde sağ peri umbilikal bölgeden karın içine kadar uzanan ve içerisinde yoğun sıvı imajı olan kistik lezyon görüldü. Bunun üzerine hasta dual mesh reaksiyonu öntanısı ile operasyona hazırlandı.

Pre-op tetkikler ve konsültasyonlar sonucunda daha fazla zaman kaybetmeden hasta operasyona alındı. Operasyon esnasında sağ peri umbilikal bölgede yaklaşık 5×8 mm ebadında port yerinden herniyasyon yapan konsolide ve orta kısmında yoğun pürülan mai içeren lezyon görüldü. Sub-umbilikal bölgede ise içerisinde 150-200 cc kadar pürülan sıvı, nekrotik dokular ve yumak halinde toplanan dual mesh içeren yaklaşık 10×20 cm ebadında poş mevcuttu. Ayrıca yaklaşık 10 cm uzunluğunda insizyonel herni görüldü.

Hastaya mesh eksiyonu ve primer anatomik onarım uygulandı ve sub-umbilikal bölgeye bir adet hemovac dren yerleştirildi.

Kesi Yeri Fıtığı (insizyonel herni)

Daha önce ameliyat geçirmiş bir hastada kesi yerinden çıkan fıtıklardır.  Kesi yeri fıtıkları ilk ameliyatın sonrası erken dönemde veya yıllar sonra ortaya çıkabilir. İngilizcesi İnsizyonel Herni (incisional hernia).

Kesi Fıtığı neden olur?

Kesi yeri fıtıkları hastaya ait nedenlerden veya cerrahiye ait nedenlerden kaynaklanabilir. Ameliyat sırasında kullanılan malzemelerin veya cerrahi tekniğin yanlış seçimi ve yanlış uygulanması doktora ait nedenlerdir. Hastaya ait nedenler ise diyabet, anemi, kronik kalp hastalığı, kronik akciğer hastalığı, beslenme bozukluğu, kollajen doku hastalığı ve kanser gibi sistemik hastalıklar ile yara iyileşmesini bozan ilaç kullanımıdır.

Sebep ne olursa olsun kesi yeri fıtıkları, daha önceki sorun hala devam ediyormuş gibi düşünülüp, en güvenilir ve sağlam şekilde onarılmalıdır. Aksi takdirde kolayca nüks ederler.

Kapalı ameliyatlardan sonra cerrahi giriş bölgelerinde oluşan fıtıklaşmalara ise port-yeri insizyonel herni denir. Diğer hernilere göre portyeri hernileri daha ufak çapta olduğundan dolayı primer cerrahi onarımla kapatılabilir.

Ancak küçük olmasına rağmen cerrahi müdahalenin yapılmadığı durumlarda çok daha büyük karın duvarı yırtıklarına yol açabilir.

Tedavi Seçenekleri

Küçük insizyonel herniler (<5cm) primer cerrahi onarımla tedavi edilebilir (Göbek Fıtığı ameliyatında uygulanan yöntemler kullanılabilir).. Bu durumda yama (mesh) kullanılmadığı için yapılan cerrahi müdahalenin tekniği ve kullanılan sütur malzemesi çok önemlidir. Başarısız geçen ameliyatlar sıklıkla tekrarlama ile sonuçlanabilir. Bu konuda tecrübe sahibi olan cerrahlar genelde kendilerine göre özel onarım teknikleri tercih edebilir.

Kesi yeri fıtıkları tedavi edilmediğinde kısa zaman içinde çok büyük boyutlara ulaşabilir. Bazı durumlarda yırtık bölgesinden dışarı çıkan barsak ve barsak zarlarında boğulma ve çürüme görülebilir (BAĞIRSAK ÇÜRÜMESİ NEDİR?). Karın duvarındaki yırtığın büyüklüğüne göre değişmekle beraber teknik olarak en zor fıtıklardır. Zorluğun kaynağı, çok büyük fıtıklarda örneğin çapı 15-20 cm bulan karın duvarı yırtıklarında, karın zarını karşı karşıya getirip dikmek ve kapatmak mümkün olmayabilir çünkü cildin altında yeterince yumuşak doku kalmamıştır. Büyük kesi yeri fıtıklarında kompozit yamalar kullanılmalıdır.

Kompozit yamalar iki katlıdır. Bu yamaların bir yüzü bağırsağa yapışmasına mani özel bir tabakayla kaplıdır. Bu taraf karın içinde kalacak şekilde yama yerleştirilirse ancak sorunsuz ve başarılı bir onarım sağlanabilir.

Yüksek teknoloji ile üretilen bu yamaların güvenilir ve doku dostu yapıları avantajları yüksek fiyatları ise dezavantajlarıdır. “Dual layer” veya “kompozit” denilen bu yamaların fiyatları büyüklüklerine ve şekillerine göre değişir.

Açık yöntemle onarıldıklarında, orta çaplı kesi yeri fıtıklarında (5-10cm) standart yamalar kullanılırken, büyük boyutlu fıtıklarda (>15cm) mutlaka kompozit yamaları kullanmak gerekir. Kompozit yama kullanılmadığında, ya karın duvarının karşı karşıya gelip kapanması için iyice gerdirmek veya da standart yamanın barsaklara değmesine göz yummak gerekir. Her iki durum da ciddi komplikasyonlara yol açar.

Kesi yeri fıtıkları açık veya kapalı yöntemle onarılır. Kapalı yöntemle onarılan büyük/küçük tüm kesi yeri fıtıklarında kompozit yama kullanılır. Çünkü burada yama karın içine yerleştirilir: Intra peritoneal onlay mesh -IPOM.

Bu yöntem ile karın duvarının tamamının içeriden incelenmesi ve eğer varsa tüm zayıf noktaları örtecek boyutta bir yama ile yırtıkların hepsinin içeriden kapanması şansı vardır. Buradaki tek sorun yamanın fiyatı nedeni ile ameliyat maliyetinin yükselmesidir.